Ablehnung einer Therapie

Zumeist werden ärztlich verordnete Therapien von den Krankenkassen genehmigt – dennoch kommt es immer wieder vor, dass eine Verschreibung abgelehnt wird. Welche Rechte stehen Patienten nun zu? Hämophilie24 fasst die Grundlagen der Krankenkassendeckungen und die Möglichkeiten für eine solche Situation kompakt zusammen.

Grundlegendes zu Patientenrechten

Vielen Patienten ist nicht bewusst, dass ihnen grundlegende Rechte im Rahmen einer medizinischen Behandlung zustehen. Doch gerade ein selbstbestimmtes Mitentscheiden oder Handeln sind im Fall von Unrecht essentiell. Patientenrechte dienen dieser wichtigen Selbstbestimmung und schützen den Patienten vom Beginn einer Behandlung an, sei es bei einem niedergelassenen Arzt oder einer sonstigen Einrichtung des Gesundheitswesens (Spitäler, etc.). So können Therapien grundsätzlich gefordert und Therapieablehnungen angefochten werden.

Forderung einer Therapie und Krankenkassendeckung

Das durch die Patientenrechte abgesicherte Selbstbestimmungsrecht erlaubt es jedem Patienten frei zu entscheiden, welche Therapie (sinngemäß auch Medikamente) im Rahmen der Erkrankung bei ihm angewendet wird. Grundlegend zu wissen ist aber, dass die Behandlung ausreichend und „zweckmäßig“ zu sein hat und das „Maß des Notwendigen“ nicht überschreiten darf. Damit ist gemeint, dass die Therapie am aktuellen Stand der Medizin zu sein hat, mit den Patientenwünschen vereinbar ist und darüber hinaus wirtschaftlich ist. Die Wirtschaftlichkeit wird durch das Angebot mehrerer vergleichbarer Therapien gewährleistet. So müssen Krankenkassen bei medizinisch gleichwertigen Therapien nur die günstigere bezahlen.

Überprüfung der Wirtschaftlichkeit und Ablehnung

Überprüft wird die Wirtschaftlichkeit durch sogenannte „Chef- und Kontrollärzte“. Dabei handelt es sich um Ärzte, die im Auftrag der Krankenkassen die Kostenkontrolle durchführen und in jedem Einzelfall überprüfen, ob eine bestimmte Verschreibung im Sinne der Sozialversicherung wirtschaftlich ist. Eine Ablehnung der beantragten Therapie darf wie bereits erwähnt nur dann erfolgen, wenn eine medizinisch gleichwertige und zugleich kostengünstigere Therapieoption zur Verfügung steht.

Wichtig: Chef- und Kontrollärzte dürfen beantragte Therapien ablehnen, aber keine bestimmten Therapien vorschreiben – weder dem Patienten, noch dem behandelnden Arzt.

Möglichkeiten bei Ablehnung

Besteht der Verdacht oder das Gefühl, dass eine Therapie durch eine Krankenkasse zu Unrecht abgelehnt wurde, so besteht das Recht für Patienten, einen Bescheid über die Ablehnung bei der entsprechenden Krankenkasse anzufordern (eine formlose Anforderung ist dabei völlig ausreichend). Krankenkassen müssen diesen Bescheid innerhalb von 2 Wochen ausstellen und exakt begründen, warum aus ihrer Sicht kein Anspruch auf die gewünschte Therapie besteht.

Ist nun keine Einigung mit der Krankenkasse möglich, können Patienten innerhalb von 3 Monaten ab Ausstellung des Bescheides Klage beim jeweils zuständigen Arbeits- und Sozialgericht einbringen. Die Patienten sind in einem solchen Fall finanziell abgesichert: Es bestehen keine Klagegebühren und ggf. notwendige Sachverständige sind nicht vom Patienten zu bezahlen – auch dann nicht, wenn der Prozess verloren wird.

Beistand im Fall der Fälle

Für all jene Patienten, die sich bei Streitigkeiten wohler mit einem Beistand fühlen, bieten die Arbeiterkammern Rechtsberatung und Rechtsschutz an und auch viele Rechtsschutzversicherungen decken Rechtsstreitigkeiten mit Sozialversicherungen ab, sodass auch hier kein persönliches finanzielles Risiko besteht.

Darüber hinaus beseht die Möglichkeit, sich vorweg an Patientenanwälte zu wenden. Sie helfen, Sachverhalte zu beurteilen und nehmen eine Vermittlerrolle bei Konflikten mit Krankenkassen ein. Ihre Unterstützung beschränkt sich allerdings alleine auf die Vermittlung, im Falle des Gerichtsweges bieten sie keine Vertretung an.